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アレルギー

アレルギー

日本では花粉症、喘息、アトピー性皮膚炎などのアレルギー性の疾患に苦しむ人が大変増え続けています。目、鼻、呼吸器、皮膚のいずれかにアレルギーがあると思われる症状があると答えた人が、約36％に上っています。

アレルギーの新しい治療について

最近アレルギーについては、各種の抗体を使った新しい治療がいくつか出てきています。それらはターゲットを絞って、免疫の理論に基づいた治療方法であって効果も著しいものがあります。私も実際使ってみて「こんなに効くんだ」と思いました。問題は保険を使ったとしてもかなり高価であること、重症の患者さん対象であって使用条件のハードルが高いことがあります。それともう一つ、やめるタイミングがむずかしいということもあります。

ゾレア
ヒト化抗ヒトIgEモノクローナル抗体
喘息（6歳以上）と鼻炎（12歳以上）の重症の患者さんが対象で、通常の治療で改善せず日常生活が障害される場合に考慮します。季節性にひどい症状で受験に差し支えが出るような子供に1～2カ月使うというのも手かもしれません。親の喫煙をやめさせるとか肥満の解消というのも努力対象となっています。
ヌーカラ
抗インターロイキン5抗体
6歳以上の重症喘息であって好酸球が増加しているケースが対象。好酸球を下げることで気道の炎症を抑え呼吸の制限・発作の頻度の低減を目指します。ただ喘息のせいで学校を休みがちであるとか、1年に何回か入院するとかいったことが条件になりますので子供にはなかなかハードルが高いのも事実です。
デュピクセント
ヒト型抗ヒトIL-4/13受容体モノクローナル抗体
既存治療でコントロールできない15歳以上のアトピー性皮膚炎が主な対象。
特にかゆみには絶対的な効果。
リンヴォック
1日1回の飲み薬です。JAK阻害剤というジャンルです。もともとリウマチの薬ですが、12歳以上のアトピーにも保険が適用されました。これも注射と同様いろんな条件があってかなり、むしろ注射よりもハードルが高いかもしれません。軟膏のコレクチムもJAK阻害剤ですが、ことらは2歳以上で使用できかゆみに対しては著明な効果があります。

気管支ぜんそく

小児ぜんそくは発作性に喘鳴（ピーピー、ぜいぜい）を伴う呼吸困難を繰り返す疾患です。

発作とは気道の粘膜・平滑筋の可逆性の狭窄であり、発作があってもなくても持続的な気道の過敏性・気道の炎症そしてその結果としてのリモデリングという慢性の炎症に伴う組織の変化の2つからなります。
遺伝因子にくわえて、pm2.5などの環境因子、そしてそれに免疫反応が重なり、気道の炎症・過敏性、リモデリングといったことが絡み合って喘息の病態が完成すると考えられています。

治療は重症度を参考に行います。

発作治療：

まず呼吸困難の程度を評価し、発作強度を決定し、その段階に合わせた治療を行います。

長期管理：

環境整備＋薬物治療
基本的な薬物はロイコトリエン受容体拮抗剤（シングレア、キプレス、オノン）と吸入ステロイド（フルタイド、アドエア、オルベスコ、シムビコート、パルミコートなど）が2本柱です。現実的には低年齢ではシングレアなどのロイコトリエン受容体拮抗剤、高年齢や重症例では吸入ステロイドが中心になります。

アレルギー性鼻炎・花粉症

これらの疾患は基本的には耳鼻咽喉科の範疇に入ります。ただ最近では気道のアレルギーである喘息も、アレルギー性鼻炎も同じ1本の管の病気なのでお互いが影響しあって悪化したり改善したりすると考えられるようになりました。それを英語では「One airway, one disease（一本の気道、ひとつの病気）」と表現します。

※くしゃみ・鼻水・鼻づまりが主ですが、お子さんは鼻づまりや鼻出血が多いです。発症の低年齢化もあり2歳くらいでも発症している人も多いです。鼻の所見や症状、血液検査などから診断していきます。
※治療は、原因物質（スギ花粉やホコリ、ダニなど）を避けたり、症状を抑える抗ヒスタミン薬やステロイドの点鼻薬を用います。

アトピー性皮膚炎

アトピー性皮膚炎とは、主にアトピー素因のあるものに生じる、慢性に経過する皮膚の湿った病変であると定義されています。アトピー性皮膚炎における主な皮膚機能の異常は

①皮膚のしっとりとした感じが持てない、水分保持機能の低下があること
②かゆみをほかの人より強く感じること
③とびひやヘルペスといった感染に弱いこと

といったことです。アトピー性皮膚炎と食物アレルギーとは重なる部分も多いのですが、同じものではありません。ですから食べ物を制限すればアトピーが治るというのは必ずしも正しい言い方ではありません。そういった意味からは「食物アレルギーの関与するアトピーということはしばしば見られる」という言い方が正しいと思われます。
発達の過程ではヒトはそれぞれ異なった環境にあるので、個別の状況を考慮して指導していくことが大切です。特に生後12カ月まだは皮膚のバリアー能力ができてくる期間ですので、それぞれの発達の状態に合ったスキンケアや治療が必要となってきます。

アトピー性皮膚炎の原因としてアレルギー性の炎症、特に食物アレルギーばかりが注目されていますが、最近はむしろバリア機能の破たんが重要であると考えられています。ドライスキンで皮膚のバリアが破壊されるとアレルゲンが侵入しやすくなり、痒みが生じ、掻き破るとバリアはさらに破壊されるという悪循環に陥ることになります。

アトピー性皮膚炎の管理では、できるだけ皮膚の炎症がない状態を維持し、掻かないようにすることが重要です。
炎症のある皮膚に対してはまずステロイド剤を皮膚の重要度に応じて使用、状況によっては2歳以上のお子さんにはプロトピック（タクロリムス軟こう）を使って症状を軽減し、その後保湿剤でスキンケアを行うことで対応していくのが原則です。

食物アレルギー

食品接種後にじんましんや下痢があったからといってアレルギー反応ということではありません。何でもかんでもやみくもに食品のせいにすることはかえってお子さんの発育発達に悪影響になることが多く、科学的な判断で冷静に対応していくことが重要です。症状は多彩ですが、最も問題になるのは多臓器に症状が出現することをアナフィラキシーといい、それがショックに陥った場合にはエピペンの使用が推奨されています。
卵白、乳製品、小麦が三大アレルゲンです。年長児になると甲殻類やピーナツ、そばが原因となることが増えてきます。

また特殊型として食物依存性運動誘発喘息というものもあります。

食物アレルギーの疑いが高いお子さんには、原因の可能性がある食品を1～2週間完全除去してそれで実際に症状が改善した場合、それが原因食品と考えます。ただ原因であるからといって永久に完全除去することはあまりなく、実際にどのように除去していくかはそれぞれ個人差があります。

以前は食物を除去することが原則でしたが最近ではアレルギーの関与が軽度のお子さんではむしろ少しずつ食べることで耐性を獲得することを目的に経口減感作を行うことがあります。

口腔アレルギー症候群（OAS）

免疫反応を介することなくアレルギー類似の症状をきたす。
口腔内、口の周りに限局したアレルギー症状が多い。
花粉に対するアレルギーが強いことが多い。→季節性の鼻炎または喘息。
原因としてはキウイ、りんご、桃、トマト、メロン、さくらんぼ、スイカなど。

■ヒスタミン：ほうれん草、トマト、とうもろこし
■セロトニン：トマト、バナナ、キウイ、パイナップル
■アセチルコリン：なす、トマト、たけのこ、さといも、やまのいも
■サリチル酸：トマト、きゅうり、ジャガイモ、イチゴ、りんご

原因となる食物の制限で対応。抗原性は多くが不安定なので加熱で摂取可能となることが多いとされます。

喘息治療の目標

①健常者と変わらない日常生活が送れること。正常な発育が保たれること。
②正常に近い肺機能を維持すること。PEFの変動が予測値の20％未満。PEFが予測値の80％以上。
③夜間や早朝の咳や呼吸困難がなく十分な夜間睡眠が可能なこと。
④喘息発作が起こらないこと。
⑤喘息死の回避。
⑥治療薬による副作用がないこと。
⑦非可逆的な気道リモデリングへの進展を防ぐこと。

スキンケアについて

アトピー性皮膚炎にはさまざまの皮膚機能異常があり、それらが皮膚炎の発症および増悪に深くかかわることが知られている。これらの皮膚機能異常の補正のために適切なスキンケアが必要と考えられる。

1.皮膚の清潔：毎日の入浴・シャワー

汗や汚れは速やかに落とす、しかし強くこすらない
石鹸・シャンプーは強いものや香料の入っているものは避ける
石鹸・シャンプーは残らないよう十分にすすぐ
高温の湯につかることは避けるほうが無難である
入浴後にほてりを感じるような入浴剤・沐浴剤は使用しない
入浴後には、早めに適切な外用剤を使用する

<入浴上の注意>
よく洗うこと（あとのぬるっとした感じが残らないように）
石鹸で2度洗いを心がける
軽度であれば手で洗うほうがよい
その後はスピーディに保湿剤を塗る

2.皮膚の保湿：保湿剤の適切な使用

保湿剤は皮膚の乾燥防止に有用である
入浴・シャワー後は必要に応じて保湿剤を選択する
石鹸・シャンプーは残らないよう十分にすすぐ
軽微な皮膚炎は保湿剤のみで改善することがある（すべてとはいわない）

アナフィラキシー

保湿剤は皮膚の乾燥防止に有用である
入浴・シャワー後は必要に応じて保湿剤を選択する
石鹸・シャンプーは残らないよう十分にすすぐ
軽微な皮膚炎は保湿剤のみで改善することがある（すべてとはいわない）

※以上の症状はどれもが同時に起こるわけではなく、ほとんどの場合は皮膚症状で、一部に消化器症状が見られることがあります。呼吸器症状以下はまれな症状ですが、万が一起これば大変危険な状態になり、救急受診する必要があります。

食物依存性運動誘発アナフィラキシーについて

原因となる食物（小麦が多い）を食べて、2時間前後に運動をしたときに誘発される食物アレルギーの特殊型です。主に小学校高学年から存在し、中学生から成人にも見られます。学校で発症することが多く、給食後の昼休みの運動中や、体育の授業中に急にじんま疹が現れ、全身に拡大し、咳やぜんめいといった呼吸器症状を呈することもあります。
もし、この病気が疑われたり診断された場合は、原因食物を食べた後は3～4時間は運動を控えることが重要です。

一般向けエピペンの適応

エピペンが処方されている患者さんでアナフィラキシーショックを疑う場合、下記の症状が一つでもあればエピペンを躊躇なく使うべきである。

消化器の症状

繰り返し吐き続ける、持続する強い（がまんできない）おなかの痛み

呼吸器の症状

のどや胸が締め付けられる、声がかすれる、犬が吠えるような咳、持続する強い咳込み、ゼーゼーする呼吸、息がしにくい

全身の症状

唇や爪が青白い、息がしにくい・不規則、意識がもうろうとしている、ぐったりしている、尿や便を漏らす

食品除去で間違いの多いこと

卵アレルギーだからといって必ずしも鶏肉、魚卵も除去する必要はない。
卵殻カルシウムはほとんどの卵アレルギーでも摂取でき、乳化剤、乳酸カルシウムは、乳蛋白が入っていないので乳アレルギーでも摂取できる。乳糖は微量の乳蛋白が含まれるが、重症でなければ摂取しても症状は出ないことが多い。
重度の小麦アレルギーの場合は、大麦アレルギーもあるので、麦茶や麦飯で症状が出る場合がある。
小麦アレルギーの原因である蛋白にはグルテンがあるため、米粉のパンでもグルテン使用であれば摂取できない。
小麦アレルギーがあっても、味噌や醤油に含まれる小麦粉はほとんど摂取できる。
大豆アレルギーがあっても、味噌や醤油は発酵食品で、アレルゲン性は低い。
米アレルギーは特異的lgE抗体が陽性でも無症状のことが多い。
魚アレルギーは、主要抗原パルプアルブミンが共通のため、各種魚がどれも症状を起こすことが多い。
甲殻類は主要抗原トロポミオシンが軟体類、貝類にもあり、えび・かに・いか・たこ・貝類はともに症状が出ることがある。
南洋系の果物、キウイ・バナナ・マンゴーなどは離乳期早期から過剰に摂取するとアレルギーになることがある。最近は口腔アレルギー症候群（oral allergy syndrome:OAS）を起こす年長児も増えているので注意が必要。